В Муниципальное казённое общеобразовательное
учреждение «Бисертская средняя школа №1»
от
_______________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка или поступающего
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в
класс
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего
в МКОУ «Бисертская средняя школа №1»
Дата рождения ребенка или поступающего: «_
»
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего
года
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1) Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (законного представителя)
ребенка
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка
2) Фамилия, имя, отчество1 (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (законного представителя)
ребенка
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка
Адрес электронной почты, номер телефона поступающего
1
При наличии второго родителя (законного представителя)
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного права
приема
□ имеется,
□ не имеется
отметить необходимое
Сведения о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной
образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания учащегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации
□ имеется,
□ не имеется
отметить необходимое
Я,
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
даю согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)
подпись
расшифровка
Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или иностранном языке)
язык.
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка)
язык.
подпись родителя
(законного
представителя) ребенка
или поступающего
расшифровка
С Уставом МКОУ «Бисертская средняя школа №1», лицензией на осуществление
образовательной
деятельности,
свидетельством
о
государственной
аккредитации,
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями учащихся,
ознакомлен(а)
подпись родителя
(законного
представителя) ребенка
или поступающего
расшифровка
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
,
фамилия имя отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или поступающего
даю свое согласие на обработку персональных данных меня и моего ребенка, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет
в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.
расшифровка
подпись родителя
(законного
представителя) ребенка
или поступающего
Приложения:
1.
на
л.
экз. на
л.
экз. на
копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка или поступающего
2.
л.
копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего
родство заявителя
экз. на
3.
л.
копия документа, подтверждающего установление опеки и попечительства (при
необходимости)
экз.
4.
копия документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства
или по месту пребывания на закрепленной территории или справку о приеме
документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае приема
на обучение ребенка или поступающего, проживающего на закрепленной
территории, или в случае использования права преимущественного приема на
обучение по образовательным программам начального общего образования)
5.
справка с места работы родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка
(при наличии права внеочередного или первоочередного приема на обучение)
6.
справка с места работы родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка
(при наличии права внеочередного или первоочередного приема на обучение)
7.
на
экз. на
л.
экз.
на
л.
экз.
л.
экз.
на
8.
л.
год
дата
подпись
расшифровка подписи
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
